常有家長或學弟妹問我川崎病如何追蹤, 我想把一些常講的事放在部落格上, 或許可以幫忙更多的人, 只是我的部落格才剛起步, 請大家見諒

台大醫院自1976年,確立了本土第一例的川崎病之後,截至目前為止已經診治過1000例以上的病例,其中有4例死亡,都發生在民國90年以前,近幾年由於診斷時間的提早和適當的藥物給予,已經很少聽聞不幸的個案,目前仍有許多的個案在追蹤。

川崎病(Kawasaki disease)是一種原因還不太清楚的血管炎,好發於年紀較小的兒童,它有以下五個特徵:發燒持續五天以上、兩側非化膿性結膜炎、口腔黏膜發紅、四肢肢端皮膚脫皮、紅疹及頸部淋巴結。一般相信川崎病(Kawasaki disease)是某些病原體感染後在特定體質的宿主身上所產生的過度免疫反應。

川崎病之所以愈來愈受到重視,有下列幾個原因:

 

1.   隨著公共衛生的進步,川崎病已取代以往的風溼熱及風溼性心臟病成為兒童後天性心臟病的頭號要犯。

2.   川崎病的血管炎,特別喜歡攻擊中型血管,尤其是冠狀動脈,由於冠狀動脈是心臟收縮時能量和氧氣供應的重要通道,若未得到適時而正確的治療,會有像老人家的心肌梗塞甚至猝死的風險。

3.   此病在台灣的發生率高居世界第三,僅次於日本與韓國,根據健保局的資料,每一年在台灣新增的病例約有800人左右,雖然沒有感冒那麼常見,但也不算太少。

川崎病在台灣主要是影響5歲以下的兒童,佔了全部川崎病人的90%以上,尤其是1歲左右的嬰幼兒,好發季節以4-6月居多,男孩比女孩多一些,一個家庭裏若有一個孩子得了川崎病,他(她)的兄弟姐妹未來發作川崎病的概率是同年齡孩子風險的10-20倍,也常有父母問到此病會復發嗎?答案是會的;約有1-3%的孩子會有再發作一次川崎病的機會。在台灣我們不斷地告誡我們年輕的醫師,如果孩子燒超過5天,一定要評估是否有川崎病發生的可能,以免錯過了治療的黃金時間。

針對川崎病,目前建議的治療方式是在黃金治療期內使用阿斯匹靈及免疫球蛋白,用以抗發炎與抑制血小板凝集作用,(所謂的黃金治療時間是指從發燒的第一天起始的10天內),便可使90-95%病人退燒;而退燒後改以低劑量阿斯匹靈(3~5mg/kg/day)長期使用,持續到血小板及紅血球沉降速率回復正常,若在二個月內確定冠狀動脈正常,則考慮停藥。若冠狀動脈動脈瘤一直存在,則需持續服用低劑量阿斯匹靈,如此一來大大地減少了亞急性期冠狀動脈病變的持續(文獻上:從20%降到5~10%;台灣目前為7.3%),但這7.3%的病人卻已經躍升為台灣兒童後天性心臟疾病最主要的原因。根據血管壁形態學及血管功能研究證明:一旦川崎氏症發作後,動脈的損害及重塑(remodeling)會持續好幾年,在部分病童甚至會有早發性的動脈硬化。

以下,我們將分別說明發生此類冠狀動脈硬化可能的危險因子及目前美國心臟學會於2004年所建議的治療追踪準則

一、危險因子:

具有下列因子的川崎病病童其冠狀動脈病變嚴重度較重,持續的時間也較長,分別為使用靜脈免疫球蛋白後,如果有(1)持續高燒 (2) 低血紅素 (3) 低濃度的白蛋白等因子存在時,都是危險因子,另外很多遺傳因子例如人體白血球抗原(HLA)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、毒殺性T細胞抗原(CTLA-4)都被報告過其基因多型性與川崎症及其冠狀動脈病變的發生,有某種程度的關連。

二、危險分類及追踪準則

亞急性期心臟超音波的追踪是很重要的,施行的時間則建議在診斷時兩個星期及6至8周後;至於長期的追踪(目前沒有任何一種檢查可讓病人畢業),根據美國心臟學會的建議,依據冠狀動脈的大小及受影響的時間長短可分為五個等級

第一級(最輕微):在任何疾病階段都沒有冠狀動脈變化。此類病人在兩個月以後就不須再服用任何藥物,日常活動作息亦不須限制,追踪方面則建議每5年回門診一次。

第二級(level Ⅱ):在剛得病的6-8周,曾有冠狀動脈擴張但無瘤狀變化(aneurysmal dilatation)且很快就恢復正常者。此類病人與第一級者類似,但建議每3至5年回門診一次。

第三級(level Ⅲ):病人有一個小的冠狀動脈瘤(coronary aneurysm),介於3到6mm之間,此類病人則被建議使用阿斯匹靈(aspirin)直到aneurysm消失為止,進入青少年期(十歲以後)的運動量上限,則建議根據運動態心肌灌注攝影來決定(stress perfusion scan),原則上避免競賽型的運動,追踪頻率則以一年一次為宜。

第四級(level Ⅳ):有一個以上的大型動脈瘤(≧6mm)或是一條冠狀動脈上有數個冠狀動脈瘤。此類病人除長期使用阿斯匹靈外,尚須使用抗凝血劑Warfarin而將凝血時間控制在正常值1.5到2倍之間,宜避免會產生碰撞的運動(因為服用抗凝血劑);而運動量則須用心肌灌注攝影來決定,追踪頻率至少每半年一次,每次追踪須包括心電圖及超音波,至於冠狀動脈攝影,則建議在急性期恢復後的6個月到1年間來執行。

第五級(level Ⅴ, 最嚴重):冠狀動脈攝影證實有冠狀動脈阻塞者。此群病人應長期接受阿斯匹靈與抗凝血劑(例:Warfarin)的治療,可考慮合併使用乙型阻斷劑以減少心肌氧氣消耗量,運動方面宜避免發生碰撞的運動、競賽型或需要瞬間爆發力的劇烈運動(例:舉重)均不適合,追踪方面則至少6個月一次心電圖及超音波,心導管檢查則在有胸痛或任何疑似冠心病的症狀出現時,須要執行,以確定是否有執行冠狀動脈擴張或繞道手術的必要性。

以上簡介川崎症的治療與追踪原則,目前台大醫院治療過約1000位川崎病的病童,其中有30餘位有持續性的冠狀動脈瘤狀病變,我們目前遵循前述原則追踪,並輔以新一代的3D超音波、心臟電腦斷層及風險基因篩檢,期望嶄新的生化及醫療技術,能把病人的治療帶到更新更好的境界。

 阿泰 2010-6-4

 

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